广告服务 新浪微博 腾讯微博 微信公众号 欢迎投稿
首页 | 资讯 内控 财会 文库 服务 考试 法规 图片 视频 投稿信箱:tougao@shenji.cn 设为首页 | 收藏本站
资讯频道
某县688人“被住院”的背后 ——揭秘某县19家乡镇医院群体套取医保基金477万元的案件

    2016年8月至9月,黄冈市审计局组织各县市区审计局对全市2015年1月至2016年6月医疗保险基金进行交叉审计。黄州区审计局抽调审计组对沿江某县医疗保险基金进行审计,挖掘出了一个688人“被住院”套取医保基金的惊天大案,该项目获得了全省通报表扬。

初现端倪:7357人重复参保为哪般?

    黄州区审计组入驻该县新农合办后,将参与新农合医保人员与缴纳住房公积金的国家工作人员数据进行比对发现,该县2015年1月年至2016年6月,有7357人重复参加新农合医保和城镇职工医保,其中:县城及乡镇医疗机构职工参加新农合医保的有1100人,县直部门和各乡镇政府及事业单位参加新农合医保的有1463人,其他人员参加新农合医保有的4794人。这7357人中每年在新农合医保基金中报销住院费6次以上的就达1276人,计款974万元。这些已参加职工医保的人为什么要违背国家政策重复参加新农合医保?谁让他们参保的?这些参保的人住院的频率为什么这样高?带着疑问,审计人员调整了主攻方向,决定查查那些住院频率最高的一些人。

首战告捷:他们都是“被住院者”

     审计人员就近走访了在县城某医疗机构工作、一年半之内住院23次的“住院者”张某。当审计人员拿出张某一年半以来在新农合报销23次住院手续的复印件时,他有点摸不着头脑,他说:“我没有参加新农合医保,我没有住这些次院,是不是你们搞错了?”审计人员说没有错,让他核对一下身份证号、工作单位、住院地点,张某继续核对,看到住院地点竟是在离城60公里外的某乡镇医院时,张某大惊,说:“我住在县城,上班在县城,为什么要舍近求远到乡镇去住院?再说你这个住院时间段内我有天天上班的工作记录。”审计人员查了张某2015年至2016年上半年其“住院”期间的考勤记录,结果十分明显:张某在正常上班期间住院次数达23次,在新农合办报销的医疗基金支出达8.1万元。到此,张某没有住院却由某卫生院从县新农合办报销医保基金的一整套“流程”查证清楚了,看来张某是“被住院”者。事不宜迟,于是审计人员让张某写出了情况说明,并签字作为取证材料。接着审计人员又走访了大量的重复参保的国家单位工作人员,情况基本一样,他们都是“被住院者”,审计人员让他们都写出了情况说明。审计人员拿着这些“被住院者”的情况说明问县新农合办的同志,这是怎么回事?县新农合办的同志说,我们不知道,这些都是乡镇医院拿来报销的手续,只要手续完备,我们就必须给人家报销费用。于是审计人员顺藤摸瓜,去找乡镇医院新农合办经办人员。

揭开面纱:“这都是半公开的秘密”

      审计人员通过梳理发现,M乡镇医院报销手续中重复参保人员最多,该乡镇医院新农合办会计李某也是重复参保人员,她在一年半时间内“住院”24次,审计人员找到她并问道:“你身体看起来这么好,真的住了这多次医院么?”她竟笑了起来,说:“哪里住了那么多次医院,我们都是办事人员,都是没有办法,医院比较困难,其他乡镇医院都是这样。”她说起来很轻松,审计人员心里却很沉重。当审计人员拿出经她的手在县新农合办报销的手续以及“被住院者”所写的情况说明时,她说:“不用看,也都是假的,在全县这都是半公开的秘密。”审计人员把她说的话作了取证,并让她签了字。然后审计人员找到M乡镇医院负责人,问道:“你们为什么要这样做?”该负责人说:“我们乡镇医院经费不足,市场竞争大,生存有问题,我们只有在新农合医保基金中动脑筋。再说县新农合办长期抽调我院两个工作人员,还要我们每年出人头经费10万元,我们也只能从新农保基金中想办法。”通过对县新农合办进行了解,原来他们向全县各乡镇医院抽调工作人员31名,每年向各乡镇医院收取人头经费达120万元解决工资问题,其实,这些人头经费都是乡镇医院从新农保基金中套取的。至此,该县乡镇医院套取新农保基金案件基本明了,审计人员继续扩大战果,对类似以上情况的重复参保人员进行全面清理。

全面突破:套取477万元基金的大案浮出水面

       审计组将乡镇卫生院内部职工作为突破口,分别对该县M卫生院、Y卫生院和C中心卫生院进行了抽查。在对上述人员的工作排班记录、工资发放表、住院记录、病案及医保结算情况审查并发现,上述人员在“住院”期间均有工作安排记录,显示为正常工作;工资按正常情况发放,并非如报销手续中有的人一年累计住院达14次、时间长达4个多月的情况;而其报销凭据中也显示:卫生院为其免除入院“起付线”,报销比例畸高。在证据面前,上述各医院的院长不得不承认了其利用重复参保,借用其内部职工和外部人员信息,采取虚假住院的方式套取新农合基金的问题。经调查,上述被套取的基金均用于医院的日常经费开支。

        通过全面清理并取证,该县19家乡镇卫生院利用重复参保,以虚假住院手续套取新农合医保基金477万元,涉及各类“被住院者”共有688人。其中:县各医疗机构人员住院人员37人,住院达339人次,在新农合办统筹基金中报销金额29.47万元;县直机关及乡镇事业单位住院的4人,住院达30人次,在新农合办统筹基金中报销金额2.63万元;县其他工作单位人员住院647人,住院达5114人次,在新农合办统筹基金中报销金额445.06万元。审计人员迅速向该县纪委移交了审计案件线索。目前,该县涉案较大的几个卫生院院长已被给予党内警告处分,被套取的资金已被大部分收回基金专户,纪委的处理正在进行中。

几点反思

通过这次审计,审计人员有如下几点反思:

     一是县级医疗卫生机构在新农合管理上,“既当运动员,又当裁判员”,在机制管理上存在漏洞。新农合办与各医疗机构同属一个系统,自己办事自己监督,客观上在管理上存在漏洞,为“监守自盗”提供了条件。

      二是县新农合办人员均为调抽人员,又无财政供给,只能“靠山吃山、靠水吃水”了。乡镇医院抽调到县新农合办有31人,他们如果在乡镇医院工作,本来可以自己养活自己,但现在都在新农合办工作,他们的收入从哪里来?是不是现实逼着某些人从医保基金中套取费用养活他们?

      三是职工医疗保险和新农合医疗保险没有联网,不能够从技术层面控制重复参保现象。这两套平台要么并网,要么联网,要在堵漏洞上做文章,从根本上杜绝重复参保现象。

      四是新农合办人员审计核把关不严。一方面县农合办的人员都是临时抽调的,人员素质参差不齐,存在着做一天算一天的思想。另一方面执行制度不严。很多报销额度都突破上限,无人把关;很多“被住院者”上次出院与下次入院都没有间隔10天,但手续都可以畅通无阻,制度形同虚设。

     审计人员思考:新农合改革试在必行!(曹劲  徐智

责任编辑:区子晴 
热点新闻
最新图片 行业图展 | 天下围观 | 拍摄精选 | 书画长廊
中国审计网中文网址:审计网.中国 中文域名:中国审计网.com
电信与信息服务业务与电子公告BBS经营许可证:B2-20050153号
Copyright @ 2000-2014 www.shenji.cn All Rights Reserved.